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DRGs全面铺开在即谁来运营240亿市场如何分配——2019中国DRGs发展研究报告

原标题:DRGs全面铺开在即,谁来运营?240亿商场怎么分配?——《2019我国DRGs展开研讨陈述》

6月5日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病确诊相关分组付费国家试点城市名单的告诉》,确认了北京、天津、河北省邯郸市等30个城市作为疾病确诊相关分组(DRGs)付费国家试点城市,并要求各试点城市保证2020年模仿运转,2021年发动实践付费。

DRGs作为医保付出办法变革中心,从试点到全国推进仅仅一个时间的问题。那么我国DRGs的展开现状、展开格式及未来趋势又怎么样呢?

一、总览:我国DRGs展开现状

1.1、我国医疗卫生费用开销增幅显着高于GDP增幅

我国医疗卫生费用开销增幅显着快GDP增幅。2010年,我国医疗卫生费用总额为 19980亿元人民币,到2018年,上涨到57998,8年内我国医疗卫生费用简直翻了3倍,2015-2018年我国医疗卫生费用CAGR为12.3%,远远大于我国GDP增幅(2018年GDP增幅6.6%)。

此外,依据《“健康我国2020”战略研讨陈述》的指示:到 2020年,首要健康方针根本到达中等发达国家水平,其间到 2020年,我国卫生总费用占GDP比重到达6.5%-7.0%,一起结合国际货币基金组织对我国2018-2020年GDP增速估计的6.4%来核算,2020年我国医疗卫生费用总额将到达 65000亿元。

医疗卫生费用占GDP的比重不断升高。跟着社会展开,人民生活水平的进步,国民在医疗健康开销才干和希望不断进步。2010年,我国医疗卫生费用占GDP的比重仅为5.0%,到2018年上升到6.4%。依据《“健康我国2020”战略研讨陈述》的指示,到2020年,我国卫生总费用占GDP比重将到达6.5%-7.0%。

1.2、医疗保险开销增幅快于收入增幅,出入份额拉大

我国城乡居民根本医疗保险出入快速添加,但开销增幅高于收入,出入距离拉大。

2012年,我国城乡居民医保基金收入 877亿元,开销675亿元,到 2018年,城乡居民医保基金收入上升到6971,开销为6277,2012-2018年城乡居民医保基金收入CAGR为41.3%,而开销CAGR为45.0%,医保基金开销增幅高于收入增幅,出入差额比进一步扩展。

此外,我国老龄化速度加快。依据国家计算局数据显现,2018年我国65岁以上老龄人口占比到达11.9%,估计到2030年,65岁以上老龄人口占比将到达17%左右,老龄人口添加也进一步加快医疗费用开销份额。

1.3、医院患者医药费用添加存在不合理现象

首要,医院患者均次门诊费用不断添加。2013年,我国均次门诊费用仅为206.4元,到2018年,上升为274.1元,2013-2018年5年的CAGR为5.8%。

其次,医院患者的人均住院费用同样在不断进步。2013年,我国人均住院费用为7442.3元,到2018年,上升为9291.9元,2013-2018年5年的CAGR为4.5%。

我国医疗卫生费用添加,与人口老龄化、物价水平上涨、慢性病高发、医疗技术水平进步、医治设备价格上涨、就医环境改进有关。一起,药品、耗材价格虚高,报销操控不严厉,准则不健全等问题,也无形推高我国医疗卫生医治费用。

在医疗卫生费用不断添加状况下,医保控费成为亟待解决的问题。为操控医疗卫生费用,全国各地医疗机构一直在测验运用不同的医疗费用操控办法,包含单病种收费、DRGs付费、临床途径等。在不同的医疗费用操控办法中,DRGs付费正普遍地遭到国内医院和医疗相关部分的注重和推行。

1.4、医改大布景下DRGs疾病分组付费准则应运而生

DRGs,即疾病确诊相关分组(Diagnosis Related Groups,简称DRGs),是指依据患者年纪、性别、住院天数、首要确诊、病症、手术处置、疾病严峻程度及合并症、并发症等要素,将临床特征与医疗资源小号附近的患者分入同一组,经过科学的测算拟定出每一个组别的付费规范,并以此规范对医疗机构进行预先付出的一种办法。简略地讲,DRGs是医疗保险机构就病种付费规范与医院达成协议,医院在收治参与医疗保险的患者时,医疗保险机构依照该病种的预付费规范向医院付出费用,超出规范部分的费用由医院承当(或许由医院与医疗保险机构按约好份额一起承当)的一种付费准则。

2017年6月2日,国家卫计委举行按疾病确诊相关分组(DRGs)收付费变革试点发动会,鼓舞有条件的区域和医疗机构展开DRGs收付费变革,促进我国的医疗保险付出办法变革,助力完成“健康我国”战略的巨大方针。C-DRG 是我国版的疾病确诊相关分组(China diagnosis-related groups,C-DRG),首要是依照国家卫计委的试点要求,在参阅国内外现有DRGs 运转和展开的原理基础上,依据我国医疗卫生体系的特色和实践状况,展开成为具有我国特色的DRGs。依据国家卫计委的共同布置和要求,现在首要运用于广东深圳、新疆克拉玛依、福建三明等全国重点城市的医疗保险收付费试点变革。

2019年6月5日,国家医保局等四部委发布了《关于印发按疾病确诊相关分组付费国家试点城市名单的告诉》(以下简称“告诉”),告诉清晰了将北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市、新疆乌鲁木齐市等30个城市列为DRGs试点城市。这30个城市涵盖了4个直辖市和26个地级市。从地理位置来看,除西藏外,各省份均有1市为试点,掩盖全国。

1.5、到2022年,DRGs费办法有望成为医保付费的首要手法之一

1)DRGs付费办法正成为我国医院加强本钱精细化办理,合理控费的有用手法。

依据咱们本次对139家医院调研数据显现,现在现已开端采纳按DRGs付费或正在试点按DRGs付费的医院占比25.9%,跟着DRGs试点的全面铺开,DRGs付费办法会得到更大规划的推行和运用。

*注:其他医保付费办法包含按人头付费、按总额预付办法等。

DRGs作为助力医改的利器,总结起来首要的长处如下:

从医保部分视点来说:能够保证医保基金安全可控医保基金总额的有限性,采纳总额预算与均次费用管控,是依据依照项目“后付费”,推进医院多做项目、过度查看医治才干多挣钱,推进医院尽力超越定额,忧虑下年预算下降。DRGs则不同,是依照预付费,愈加有力于医保基金预算总额操控,依照量入为出,保证医保基金安全可控。

从医院视点来说:能够进步功率和下降服务本钱就医保费用办理来说,迫使医院为取得赢利自动下降本钱,削减诱导性医疗费用付出,促进因病施治,操控过度用药、过度查看等,优化收入结构,缩短住院天数,进步功率和下降服务本钱,完成操控不合理费用添加,促进医院从粗豪式收入规划添加,向内在质量效益型添加转型,加强病种本钱精细化本钱核算。

2)未来1-3年,超越60%的医院将展开按DRGs付费,DRGs付费有望成为医保付费的首要手法。

依据对125家现在尚未按DRGs付费的医院调研成果计算,未来1-3年,展开依照DRGs付费的医院数量将占到60.8%,DRGs付费有望成为医保付费的首要手法。

1.6、医保控费和医院精细化办理是DRGs现在最首要的运用

1)病案主页数据审阅、病历质量监督及医保费用操控是 DRGs现在最首要的运用范畴。

从36家已运用或试点的医院对 DRGs体系的运用状况来看,病案主页数据审阅、病历质量监督是现在运用最广泛的两个细分范畴。

而作为确认DRGs体系的研制和正确分组、确认权重的两种数据信息作为基础,正是病案主页所包含的医学信息(包含确诊编码和操作编码)和依据病历的本钱信息(即依据医学信息,确认每个病例归属到哪个DRGs组别,依据本钱信息,得出不同DRGs组别资源耗费状况,并考虑从本钱的视点怎么分组)。因而,病案主页数据审阅、病历质量监督,对DRG正确分组与确认权重至关重要。

实施DRGs按疾病确诊分组收费,从而完成对医保费用操控,也是DRGs现在首要的运用范畴。

2)DRGs体系现在功效最大的两个细分运用范畴分别是医保控费和医院精细化办理。

从36家医院办理者对DRGs体系运用感触来看,医保控费无疑是DRGs最有用的运用。其次是使用DRGs进行医院的精细化办理。

1.7、DRGs当时的运营形式以政府主导、第三方运用为主

1)政府主导、第三方运营是当时DRGs付费最首要的运营形式。

依据139家医院计算信息可知,超越80%的人了解到的 DRGs付费运营都是由政府主导、第三方担任运营的,独自的医院主导并运用或第三方主导并运营的状况较少。

2)在已实施或试点DRGs付费的医院,政府主导、第三方运营是当时DRGs付费最首要的运营形式。

依据36家医院计算信息可知,超越50%的医院,针对DRGs付费采纳的运营办法都是政府主导、第三方运营。这与我们了解到的DRGs付费运用形式共同。

1.8、医疗数据质量问题是DRGs付费变革现在面对的最中心的难点

......了解更多陈述内容,请点击《2019我国DRGs展开研讨陈述》

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